LISTA OSÓB ZGŁASZAJĄCYCH KANDYDATA NA ŁAWNIKA
Do Sądu .......................................................................... w ...........................................
Lista dotyczy kandydata ...............................................................................................................
(imię, imiona i nazwisko)
Zam. ..........................................................................., Nr PESEL ...............................................
na ławnika do Sądu .........................................................w ........................................................ 
na kadencję od 2024 r. do 2027 r.
Lista osób zgłaszających
- co najmniej pięćdziesięciu obywateli mających czynne prawo wyborcze, zamieszkujących stale na terenie gminy dokonującej wyboru.

Lp.	Imię, imiona i nazwisko	Adres stałego zamieszkania*	Nr PESEL	Własnoręczny podpis	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					
10.					
11.					
12					
13					
14					
15					
16					
17					
18					
19					
20					
21					
22					
23					
24					
25					
26					
27					
28					
29					
30					
31					
32					
33					
34					
35					
36					
37					
38					
39					
40					
41					
42					
43					
44					
45					
46					
47					
48					
48					
50					
itd					

* adres zamieszkania obejmuje: nazwę miejscowości (wieś, miasto), nazwę ulicy, numer domu i mieszkania. Numer kodu pocztowego jest nieobowiązkowy.