..........................................
(imię, imiona i nazwisko)
PESEL ......................................
Adres zamieszkania
...................................................
...................................................
Rada Gminy
w .........................
W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie jestem i nigdy nie byłem pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także, że moja władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona.
Dnia ......  czerwca 2023 r.*
.............................................................
(czytelny podpis składającego oświadczenie)
*	Uwaga!
Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia zgłoszenia.